引言
狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎是临床罕见的疾病，在儿童中具有很高的死亡率。由于在临床表现、实验室检查和影像学方面缺乏特异性，尤其缺少病原学诊断方法，因此该疾病的诊断非常困难。目前，有证据指出该疾病的诊断主要来源于局部脑组织活检或尸检，难以通过传统病因学检测方法在血液和脑脊液中检测病原体。
年8医院（医院）神经内科钟建民主任，虞雄鹰主任（通讯作者），易招师博士（第一作者）发表了一篇狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎的病例报道。一名9岁的女孩，因意识障碍入院，采用宏基因组技术（mNGS）在脑脊液中检出狒狒巴拉姆希阿米巴属条序列，覆盖度高达33.76%，临床诊断为狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎（BAE）。此病例的早期诊断离不开mNGS技术的临床应用，mNGS技术可以提供快速的早期病因诊断，且无需进行局部脑组织活检，为患者的早期治疗节约了时间。
病史
患儿，女，９岁９个月，以“食纳差半月，呕吐、发热1周，运动障碍3d，意识障碍半天”为医院（医院）。
年12月12日开始出现食纳差；
8d后开始出现呕吐，呕吐呈非喷射状，尤以进食后为著，为胃内容物，无咖啡色样物，量一般，伴有发热，体温最高超过39℃，无畏寒、寒战，热型不规则；
12d后开始出现运动障碍，不能独自行走；
14d傍晚开始出现头痛，无法确定疼痛性质及部位，逐渐出现视物不清，继之出现意识障碍；
于年12月27医院（医院）。
查体
T37.5℃，Ｐ次min-1，R18次min-1，BP/79mmHg（1mmHg＝0.kPa）。
发育正常，全身有花纹，呈深昏迷状，Glassow评分:7分［睁眼2分（疼痛刺激时）、最佳运动反应4分（因疼痛屈曲收缩）、最佳语言反应1分（无说话反应）］。
双侧瞳孔不等大、左侧瞳孔5ｍｍ，对光反射迟钝，右侧瞳孔2ｍｍ，对光反射迟钝，伴有水平震颤，无落日征。
稍颈抵抗，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺腹查体无异常，四肢肌力无法配合检查，四肢肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。毛细血管充盈时间（CRT）2S。
辅助检查
全血细胞计数，肝肾功能，心肌酶谱，凝血功能，尿液和大便常规均正常。
CSF的常规和生化检查结果为：WBC×/L，中性粒细胞22％，葡萄糖1.42mmol/L，氯化物.28mmol/L和蛋白质mg/L。
脑脊液新型隐球菌涂片、抗酸染色、革兰染色阴性，培养阴性。
结核菌素实验（PPD）、结核感染Ｔ细胞斑点试验（T-SPORT）正常，呼吸道病原体阴性，血培养阴性。
心电图正常。
胸部Ｘ线片示支气管炎。
MRI平扫亦双侧大脑部分皮层及皮层下、小部分皮层、左背侧丘脑、双侧大脑脚、胼胝体及脑干多发异常信号（图1）。
图1.大脑大脑磁共振成像（MRI）
mNGS检查结果
检测发现16种寄生虫序列（表1），其中狒狒巴拉姆希阿米巴的覆盖率33.76％，绝对丰度68.32％，相对丰度为98.76％（图2）；属的绝对丰度为68.32％，相对丰度为98.76％。属的序列数为（图3）。
表1.脑脊液中mNGS的寄生虫结果
图2.种水平测序结果
图3.属水平测序结果
治疗
入院后患儿一直处于昏迷状态，低流量面罩给氧下面色及口唇无明显发绀，经皮血氧饱和度98％，但患儿循环差，考虑Ⅰ型呼吸衰竭，给予气管插管连接呼吸机辅助通气，先后给予阿昔洛韦、头孢噻肟抗感染，甘露醇降颅压，多巴胺、酚妥拉明改善循环，大剂量丙种球蛋白调节免疫和补液等治疗；患儿病情仍继续加重，Glassow评分5-6分，全身有紫纹，CRT4s，脑脊液常规生化提示结核性脑膜炎可能性大。
入院第３天经家属同意加用四联抗结核＋激素（小剂量地塞米松）诊断性治疗，病情仍进行性加重。
入院第４天出现血压不稳、体温不升，双侧瞳孔散大，左侧5mm，右侧7mm，对光反射逐渐消失，外送脑脊液mNGS检测（华大基因病原微生物高通量基因测序）提示病原体为狒狒巴拉姆希阿米巴，加用甲硝唑抗原虫。
入院第５天尿量明显增多，出现中枢性尿崩，血压不稳，给予补液、肾上腺素等抗休克治疗，仍无明显好转。
入院第９天家属签字放弃治疗，撤机后患儿死亡。
结论
由于之前缺乏可用的诊断工具，BAE的诊断很困难。主要依靠寄生虫培养，显微镜检查、PCR、免疫荧光测定（IFA）等方法。一项研究显示，31％的患者为死后诊断，在死前诊断病例中，其中有44.81％患者是采用脑活检样本进行确诊。
本病例中在入院后第二天收集了脑脊液样本，并分别采用传统的检测方法和mNGS进行了检测。结果表明：传统镜检、寄生虫培养和PCR均阴性，而mNGS的测序检测到条物种/属的序列数。mNGS可以快速检测到此患儿的致病病原体，为随后的靶向治疗和医患沟通提供了很大的帮助。遗憾的是，孩子死于呼吸衰竭和脑疝。
狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎
根据生活环境，变形虫可以分为内生阿米巴和自由生活的变形虫。棘阿米巴是自生生活阿米巴，普遍存在于土壤、灰尘和水源等各种环境中。
狒狒巴拉姆希阿米巴是一种自生生活阿米巴，包括滋养体和包囊两种形式，有多个细胞核。狒狒巴拉姆希阿米巴在免疫力正常的个体及儿童中也有报道，BAE通常亚急性或慢性起病，其感染可能与皮肤破损、鼻黏膜损伤或角膜感染相关，通过血液循环播散至肺及大脑中，从而引起出血性坏死。传播途径为呼吸道、皮肤或器官移植，潜伏期在原发性感染后数周至数月不等。临床症状为头痛、发热、恶心、精神状态异常、易怒、偏瘫、颅神经麻痹、幻觉、畏光、睡眠和语言障碍、癫痫等症状，无特异性。
根据文献回顾：存活病例和死亡病例的治疗方案没有差异，但是治疗时机不同。BAE良好预后的关键是早期诊断和早期充分的多药联合治疗。但BAE在临床，实验室和影像学表现方面缺乏特异性。快速的临床诊断主要取决于医务人员的警惕和快速有效的病原体检测方法。如果怀疑患者是中枢神经系统感染性疾病，并且颅骨成像是多处病变伴有明显增强信号，而传统的病原体检测方法则呈阴性。抗菌或抗痨治疗又无效时，临床医生可考虑排外BAE的可能，应尽早选择mNGS检测，避免进行脑活检，早期诊断BAE并进行治疗。
参考文献：
1.ZhaoshiYi,JianminZhong,HuapingWu,XiaoyanLi,YongChen,HuiChen,YuYang,XiongyingYu,BalamuthiamandrillarisEncephalitisinaChild:CaseReportandLiteratureReview,DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease,,；（年影响因子/JCR分区：2./Q3）