我国梅*报告病例数自20世纪90年代末以来呈现快速上升趋势，至年已位居全国甲乙类传染病第三位［1］，神经梅*（neurosyphilis）也随之增多。神经梅*是由苍白螺旋体（treponemapallidum）侵犯中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）引起的感染性疾病，苍白螺旋体感染后数小时至数天内可扩散至中枢神经系统，神经梅*可发生在梅*感染的任何阶段［2］。未经正规治疗，30%的梅*患者会发展成神经梅*［3］。随着抗生素的普遍应用，临床表现不典型的神经梅*病例越来越多，容易误诊漏诊。本研究回顾性分析年7月至年1医院收治的4例类似病*性脑炎（viralencephalitis，VE）的非典型神经梅*患者的临床资料，探讨其临床特点。
一、临床资料
一般情况：4例均为男性，年龄31~49岁［（43±8）岁］，确诊时间4d~4个月。均否认梅*感染史。
本研究获首都医科医院伦理委员会审批，批号为京地伦科字［］第（）-03号。
临床表现：4例均有精神行为异常、认知功能减退表现，其中3例为首发症状。3例有癫痫症状，其中1例以癫痫持续状态起病。1例有发热。见表1。
实验室检查：4例血清及脑脊液梅*螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponemalpallidumparticleagglutination，TPPA）、梅*甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest，TRUST）、梅*荧光抗体吸附试验（fluorescenttreponemalantibody?absorptiontest，FTA?ABS）?IgG均（+），脑脊液白细胞数、蛋白水平均升高。1例血清FTA?ABS?IgM（+），4例脑脊液FTA?ABS?IgM（-）。4例血清HIV抗体，血及脑脊液自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体等均（-）。见表2。
影像学表现：头颅MRI检查均显示T2加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号。3例累及边缘系统，1例为双侧皮质、皮质下受累（图1~4）。
治疗及预后：均给予注射用青霉素钠万U，每4小时1次静脉点滴，14d为1个疗程；出院当天肌内注射苄星青霉素万U，之后的2周每周1次，共3次。治疗前口服醋酸泼尼松20mg/d、连续2d，预防赫氏反应；3~6个月后再次青霉素驱梅治疗。第1疗程治疗后4例患者症状均明显改善。例1经过2个疗程驱梅治疗后症状基本好转，遂未规律复查治疗，2年前因癫痫持续状态、吸入性肺炎死亡；另3例电话随访至年2月均未复发。
典型病例：患者男性，31岁，因“精神行为异常4个月，发作性意识丧失40d”，于年7月10日以“脑炎？”收入院。现病史：4个月前出现精神行为异常，表现为脾气暴躁，胡言乱语，骂人、打人，伴记忆力减退、反应迟钝，医院诊断为“躁狂状态”，给予奥氮平10mg、1次/晚，丙戊酸钠mg、2次/d口服，症状部分缓解。40d前出现意识丧失，头眼向左偏斜，四肢强直、牙关紧闭、呼之不应，持续3~4min，共发作2次。7d前发热，最高体温39.2℃，医院诊断为VE，给予阿昔洛韦0.5g、每8小时1次静脉滴注。此后患者每天均出现意识丧失，每次持续3~4min，每天发作5~6次。既往体健。否认冶游史。查体：生命体征平稳，心肺腹（-）。近记忆力、计算力减退，定向力、理解判断力正常，余神经系统查体未见异常。血清及脑脊液TPPA、TRUST、FTA?ABS?IgG（+），血清TRUST1∶32，脑脊液TRUST1∶8。脑脊液：白细胞数62/μl，蛋白mg/L。血清及脑脊液抗N?甲基?D?天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体、抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体、抗α?氨基?3?羟基?5?甲基?4?异唑酸受体（AMPAR）抗体、抗γ?氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体、抗神经元核抗体1型（Hu）、抗神经元核抗体2型（Ri）、浦肯野细胞抗原1型（Yo）抗体、抗Ma2抗体、抗CV2/CRMP5抗体、抗两性蛋白（amphiphysin）抗体均（-）；脑脊液巨细胞病*、EB病*、TORCH感染指标均（-）。头颅MRI示右侧额叶内侧、岛叶、海马异常信号（图5~8）。脑电图：全导可见大量弥漫低中幅4~6Hzθ节律及2~3.5Hzδ节律，右额极、前、中、后颞区可见尖波、尖慢波发放。蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分18分。诊断为神经梅*、继发性癫痫。自年7月11—25日给予注射用青霉素万U每4小时1次静脉点滴治疗，治疗前口服醋酸泼尼松20mg1次/d，连续2d预防赫氏反应。口服丙戊酸钠缓释片0.5g、1次/早，0.75g、1次/晚及奥卡西平0.3g、2次/d抗癫痫治疗。年7月25日出院时无癫痫发作，认知功能较前好转；予苄星青霉素万U肌注1次/周，连续3周。年11月25日复查血及脑脊液TPPA、FTA?ABS?IgG（+），血清TRUST1∶8，脑脊液TRUST1∶4，白细胞数6/μl，蛋白mg/L。脑电图：全导可见少量阵发性不规则低中幅慢波。复查头颅MRI提示病灶明显缩小（图9~12），MOCA评分22分。并再次青霉素驱梅治疗。门诊继续随访至年2月无癫痫发作。
二、讨论
目前神经梅*没有统一的诊断标准。本组4例患者血清及脑脊液TPPA、TRUST、FTA?ABS?IgG均（+），脑脊液白细胞数、蛋白水平均升高，根据美国及我国疾病预防控制中心（CDC）发布的神经梅*诊断标准［4?5］确定诊断。临床上神经梅*分为无症状型、脑膜型、脑膜血管型、实质型（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩）、树胶肿型［6］。由于抗生素的广泛应用，临床表现不典型的神经梅*病例陆续被报道［7?9］，其中类似VE的神经梅*罕见，多为个案报道［7?8，10?12］。本组患者均急性起病，认知功能快速下降，结合影像学检查，不符合神经梅*中麻痹性痴呆的类型。有文献提出，将其描述为梅*性脑炎可能更为恰当［8］。梅*性脑炎发病机制不详，考虑可能有两种病理生理机制：苍白螺旋体增殖堵塞小血管，形成缺氧环境，并分解血管壁的黏多糖，导致血管闭塞、塌陷，进而导致颞叶及边缘系统（海马、基底节、丘脑）血流量下降［7］；另外，苍白螺旋体也可引脑膜血管炎症［12］，炎症引起边缘系统病变。因此，可能会出现与病变位置一致的症状及影像学改变。
梅*性脑炎临床表现具有脑炎脑膜炎的特征，如急性或亚急性起病，认知障碍为突出表现，伴或不伴癫痫发作；脑脊液白细胞、蛋白水平增高，呈淋巴细胞炎性反应；脑电图多数异常，临床易于误诊为VE。本组4例均是急性起病，均有认知功能急剧减退、精神行为异常，3例有癫痫发作，4例脑脊液白细胞数、蛋白水平增高，呈淋巴细胞炎性反应，与其他文献报道基本一致［10?13］。本组4例均被误诊过VE，需与VE及边缘叶脑炎鉴别。其中VE起病可能更急，短时出现意识障碍，常伴有发热，确诊的主要手段是通过对脑脊液中病*DNA的聚合酶链反应检测。边缘叶脑炎通常为亚急性或慢性起病，以精神行为异常、癫痫发作和近记忆力障碍为主要症状，脑电图与神经影像学表现符合边缘系受累［14］，确诊常需检测到抗神经元抗体以及除外肿瘤性疾病。
影像学表现亦需与VE及边缘叶脑炎鉴别。VE的MRI可见额颞叶受累，单侧或双侧不对称，多见脑回样强化，伴出血、弥散受限，可有全脑萎缩，“刀征”是较为特征性表现，神经梅*这些表现少见。边缘叶脑炎MRI可双侧边缘叶对称受累，也可单侧受累。而梅*性脑炎病灶可类似于VE表现，有些病变呈斑片状或片状分布，同时经常累及多个脑叶［15］。头MRI可以显示双侧或不对称颞叶内侧T2加权像或FLAIR高信号［10，16］，本组3例头MRI表现与文献报道相符。颞叶内侧信号变化的病因学仍不是很清楚，信号改变可能是由水肿和神经胶质增生共同引起的，或与血脑屏障通透性增加和小血管脑膜炎症反应有关，从而导致血管源性和细胞*性水肿［7］。病变初期梅*微血管病变导致血管通透性改变，故早期可能以血管源性水肿为主。病变后期由于水肿以及血管炎导致脑组织缺血、缺氧，故而产生细胞*性水肿。在此之前治疗是可逆可代偿的［13］，颞叶病变会缓解［7］。进入慢性期后，出现神经胶质增生以及微梗死，病变侧颞叶萎缩、侧脑室颞角扩大，治疗效果变差。晚期梅*的病灶不可逆，颞叶萎缩（包括海马萎缩）提示预后不良［11］。除边缘系统，亦有额底、外侧颞叶等其他部位受累，表现为T2加权像、FLAIR高信号［13］。
梅*性脑炎患者尽早规范青霉素驱梅治疗效果较好［10?13］，有些临床症状能够完全消失［17］。治疗后需每6个月复查脑脊液，脑脊液异常可在2年后恢复，否则需要再次规范治疗［4?5］。本组4例均行规范青霉素治疗［5］，精神行为异常及认知功能障碍有所恢复、癫痫发作减少、影像学病灶缩小，疗效均很好。其中3例规律随访治疗，1例因未规范随访治疗而死亡。如青霉素过敏，可考虑采用头孢曲松静脉滴注或多西环素口服替代治疗。
神经梅*病变范围广，临床表现多样；临床和影像特征可能与VE十分相似，临床遇到以精神行为异常、认知功能减退为突出表现，伴或者不伴癫痫发作，影像学提示边缘系统病灶（尤其颞叶高信号［18］）的情况，需考虑不典型神经梅*的可能。早期诊断、治疗，能够明显改善预后。
利益冲突所用作者均声明不存在利益冲突
参考文献：
略
文章出处：[1]郑博文,高俊华,许东梅,苗冉,宋沧霖,伍文清.类似病*性脑炎的神经梅*四例临床分析[J].中华全科医师杂志,,19(09):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇"我们回家吧。"一个月前，医院血液科病房里，13岁女孩慧慧的母亲无力地说出了这五个字。自从年小慧慧被诊断为再生障碍性贫血，一家生活变得十分拮据，而就在进行骨髓移植后，小慧慧又出现严重排异反应，全身皮肤溃烂。高额的医药费让这个家庭无法负担，母亲不得不带慧慧回家，而医生建议再坚持一阵就有希望治好。这件事牵动了全淮安人民的心，近日，通过淮安清江浦公安分局清江派出所民警周加*的朋友圈，小慧慧一家陆续收到爱心捐赠，其中还有不少孩子拿出了自己的压岁钱前来捐赠。
△周加*的朋友圈
现代快报记者了解到，小慧慧今年13岁，是淮安市清河实验小学六年级学生，她的父母都是农民工，来城里后父亲在工地做塔吊，母亲就做临时工，家中还有一个弟弟。年9月，8岁的小慧慧被诊断为再生障碍性贫血，先后在淮安市妇幼保健院、医院、医院住院治疗，花去医疗费万元，其中医保报销后自费部分30万元，自费外购药品以及配型和脐血费用25万元。
△小慧慧术前照片
"真的一分钱都拿不出来了，能借都借了，要不是实在是毫无办法，我们哪舍得不治了，心就像针戳一样疼。"2月22日，慧慧的母亲告诉记者，年10月，借着慧慧父亲的骨髓造血干细胞，小慧慧进行了骨髓移植。"本以为病情能有所好转，却不料上天跟我们一家开了个大玩笑。"年11月份，慧慧出现严重排异反应，接连又感染，随后全身皮肤溃烂，并同时患有巨细胞病*血症、腺病*血症、病*性脑炎、严重肺部感染等一系列症状，这让本以为能见到曙光的一家又跌入了黑暗。
一家本靠父亲维持生计，但是年底，父亲在工地干活时却发生了事故，后被鉴定为七级伤残，现在一直瘫痪在床。小慧慧的母亲要照顾生病住院的女儿、瘫痪在家的丈夫、在学校上学的儿子，还要去借钱为亲人看病和维持生活，这些事像一座大山压得一家喘不过气来，目前家中没有任何的收入来源。现在一家欠外债50万元，医院欠费24万元，报销后自费部分还需8万元左右。
△医护人员献爱心
她住院的医院辖区民警周加*偶然得知了这个消息，在看望小慧慧后带头捐款元，并在朋友圈发起募捐，还主动带着小慧慧母亲前往红十字会和慈善总会等各个慈善机构申请捐款。目前，淮安市慈善总会、淮安市开发区慈善分会、淮安市开发区红十字会、淮安市开发区民*局、澳门淮安联谊会、淮安连云港商会纷纷献出爱心。淮安市民王刚在看到周警官的朋友圈后，也主动发起募捐，女儿王晴萱还拿出了自己的压岁钱，父女俩把筹集来的元交给了小慧慧的母亲。除此之外，二院肿瘤内科29位医护人员也捐款元，其中有医护人员的两个孩子也捐款了元。目前，通过民警周加*，已募捐爱心款合计十余万元。
△周加*带着好消息来看小慧慧
△小慧慧在读捐款小朋友的信
民警周加*告诉记者，病床上的慧慧瘦得皮包骨头，因肚子疼哭得停不下来，他给慧慧带来了募集到捐款的好消息，并告诉她只要坚持，病一定会好，爱心人士都在帮助她克服困难，自己千万不能放弃。后续治疗仍是漫漫长路，如果您愿意帮助小慧慧，请致电现代快报热线。
（受访者供图）
来源：现代快报（记者李子璇）
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