作者：张莉，西安医院
西/北/抗/栓/记/第/四/期
知己知彼，百战不殆
记一例自身免疫性脑炎患儿伴发DIC的抗凝治疗
重点提要：1、DIC的诊断很难进行分型并对应给出治疗方案，血栓四项可以很好的帮助临床分析患者机体状态。
2、抗凝治疗把控关键在于凝血和纤溶之间的平衡，而临床不仅通过患者体征表现，还需要完善的实验室检测数据支持，给到临床良好的治疗和患者预后提示。TAT和PIC可精准指导临床判断凝血和纤溶状态，同时抗Xa对肝素剂量的监测也显得至关重要。
一：患者信息
性别：男年龄：12岁
主诉：间断抽搐4年，加重2小时入ICU。
既往病史：
4年前：
患者无诱因突然出现头痛、头晕，继而出现抽搐。表现为：双眼左侧凝视、唇色发青，伴全身抖动，无面色改变、牙关紧闭及口吐白沫。持续约3-5min自行缓解，缓解后疲乏入睡。给予“抗感染、降颅压、抗炎”治疗后出院。随后患儿每遇“感染”便有上述症状发作。医院诊断为“癫痫”并对症治疗。
1年9个月前：
患者再次头痛加重，以“自身免疫性脑炎”收住我院，给予美罗华及丙球2g/kg治疗。头痛较前好转。
现病史：
此次门诊复查，3h前抽血复查时出现困倦、烦躁，无抽搐，未处理。2h前患儿出现肢体抽搐，初为右侧肢体抽搐，继而进展为四肢抽搐，伴双眼上翻，口吐白沫，呼之不应，收入ICU。
入院诊断：
癫痫持续状态，自身免疫性脑炎。
二：实验室检查
参考范围：WBC：3.5-9.^9/L，Hb：-g/L，PLT：-^9/L，PT：9.8-12.1s，APTT:22.7-31.8s，FIB：-mg/dL，DD：0-ng/ml，抗Xa:0.3-0.7IU/ml。
三：结果分析与治疗过程
日期：Day1-Day2
结果分析：
癫痫发作后PLT显著下降；DD呈高值；Cr显著增高；根据ISTH评分怀疑患者有DIC倾向。
日期：Day3
结果分析：
PLT持续下降；PT、APTT延长（因子严重消耗，需补充血浆），FIB消耗性降低，DD仍持续升高，根据ISTH评分诊断为DIC。
仅依靠常规项目无法精准指导临床进行用药治疗，加查血栓四项，可从TAT、PIC比值（TAT高于参考范围7倍，PIC高于参考范围2倍）判断机体处于凝血系统广泛激活的状态，同时可从TM判断患者存在内皮损伤情况。
临床表现：无明显出血体征。
治疗过程：
输注新鲜冰冻血浆ml，冷沉淀6IU，输注完毕后给予肝素10u/kg/h泵入，每4-6h复查凝血功能。
日期：Day：00
结果分析：
PT、APTT、DD降低，FIB升高，参考TAT、PIC、TM值相较前一天仍升高，表明患者凝血和纤溶系统存在广泛激活、内皮呈持续损伤状态。
治疗过程：
输注新鲜冰冻血浆ml，冷沉淀6IU，输注完毕后给予肝素10u/kg/h泵入，每4-6h复查凝血功能。
日期：Day：00-22：00
结果分析：
DD降低，但同时也出现了PT显著升高及APTT测不出的情况，临床考虑是否是肝素过量因素从而导致，检验科认为影响PT、APTT因素过多，需加查抗Xa，抗Xa在参考值范围上限。
临床表现：无出血表现。
治疗过程：普通肝素暂停4小时。
日期：Day5
结果分析：
PT、APTT、DD降低，FIB呈上升趋势；
TAT、PIC降低，表明患者凝血、纤溶系统激活程度持续降低，TM、tPAI·C升高，表明内皮仍呈持续损伤状态。
治疗过程：
输注新鲜冰冻血浆ml，冷沉淀6IU，输注完毕后给予肝素8u/kg/h泵入，每4-6h复查凝血功能。
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四：
肝素使用Tips：1)使用剂量
预防性剂量：预防剂量普通肝素通常经皮下注射给药，一日2-3次，每次U。
治疗性剂量：初始单次给予80U/kg负荷剂量，继之以18U/kg泵入。最初24h内每4~6h监测APTT，使其维持于正常值的1.5~2.5倍。
2)出血时的逆转：
特异性逆转剂硫酸鱼精蛋白。普通肝素半衰期根据静脉注射的剂量不同而不同，当给药剂量为U/kg时，T1/2为1h，随剂量增加而延长。鱼精蛋白以1mg：U的比例中和普通肝素。硫酸鱼精蛋白的剂量可通需要逆转抗凝作用时估计血浆中残留的肝素来计算。
作者介绍张莉
西安医院
药事管理博士在读，主管药师，西安医院抗凝专业临床药师
中华医学会临床药师培训抗凝专业带教师资
医院协会临床药师培训通科专业带教师资
陕西省保健学会药学服务专业委员会委员
陕西省老年和老年医学会委员
西安医院院内静脉血栓防治专家组成员之一主要从事抗栓药物治疗、院内VTE管理及防治工作。主要研究方向为抗凝治疗管理、抗凝基础研究。
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